به منظور اجرای "نظرات کمیته مرکزی حزب کمونیست چین و شورای دولتی در مورد تعمیق اصلاح سیستم امنیت پزشکی"، تعمیق اصلاح روش های پرداخت بیمه پزشکی، بهبود کارایی استفاده از امنیت پزشکی. بودجه، به طور فعال و پیوسته ترویج بودجه کل از روش نقطه منطقه ای و پرداخت با توجه به ارزش بیماری، و استاندارد طبقه بندی این مقررات برای مدیریت DIP فرموله شده است.
فصل 1 مقررات عمومی
DIP اول بخش مهمی از تعمیق اصلاح روش‌های پرداخت بیمه پزشکی است و یک روش پرداخت اصلی مطابق با شرایط ملی چین است.DIP با پشتیبانی از داده های بزرگ، روش نقطه ای را با کل بودجه منطقه ای ترکیب می کند تا تخصیص منطقی منابع پزشکی و بهداشتی را هدایت کند، ارزش خدمات نیروی کار کادر پزشکی را منعکس کند، نیازهای اولیه پزشکی بیمه شدگان را تضمین کند، و کارآمد و روان را ارتقا دهد. فعالیت صندوق بیمه درمانی
ماده 2 آژانس رسیدگی به امنیت پزشکی (از این پس آژانس رسیدگی کننده نامیده می شود) باید به طور فعال خدمات مدیریت مدیریت DIP را مطابق با الزامات خط مشی امنیت پزشکی ملی ترویج کند، در مدیریت توافقنامه کار خوبی انجام دهد، جمع آوری داده ها و ساخت اطلاعات را انجام دهد. و مدیریت بودجه کل منطقه ای را ایجاد کنید.توسعه شاخص هایی مانند امتیازات، انجام حسابرسی و حل و فصل، ارزیابی و ارزیابی، ممیزی و بازرسی، و انجام کارهای مدیریتی و مدیریتی مانند مذاکره و رسیدگی به اختلافات.در عین حال، مکانیسم‌های مشوق و محدودیت و اشتراک ریسک ایجاد کنید تا مؤسسات پزشکی تعیین‌شده را تشویق به ایجاد و بهبود مکانیسم‌های مدیریت داخلی سازگار با DIP، کنترل معقول هزینه‌های پزشکی، بهبود کیفیت خدمات پزشکی، و ارتقای منظم تسویه حساب با مؤسسات پزشکی تعیین‌شده کنید. بر اساس نقاط بیماری
ماده 3 سازمان‌های سطح استانی باید به طور مؤثر مسئولیت‌های هدایتی و سازمانی را اجرا کنند، منطقه برنامه‌ریزی کلی را برای تدوین رویه‌های مدیریت مدیریت DIP مناسب برای منطقه برنامه‌ریزی کلی هدایت کنند، اجرای مقررات را قویاً ترویج کنند، و بر عملکرد آژانس نظارت و ارزیابی کنند. .آژانس های سطح استانی باید مقررات مدیریت پرداخت DIP در سطح استان را بر اساس این مقررات تدوین کنند.
ماده 4 محتوای اصلی تجارت DIP شامل:
(1) بهبود مدیریت توافقات، ایجاد و بهبود مکانیسم مذاکره و مذاکره بین آژانس های بیمه پزشکی و موسسات پزشکی تعیین شده.
(2) تقویت حاکمیت داده مطابق با استانداردهای فنی و تجاری یکپارچه ملی برای ارائه پشتیبانی برای توسعه تجارت DIP.
(3) مدیریت بودجه کل منطقه ای را اجرا کنید و بودجه کل پرداخت DIP را بطور منطقی تدوین کنید.
(4) تعیین امتیاز انواع بیماری و ضرایب درجه موسسات پزشکی در منطقه برنامه ریزی کلی.
(5) انجام بررسی و پیش تسویه ماهانه، یا تسویه ماهانه.
(6) انحلال سالانه را انجام دهید و مبلغ پرداختی توسط صندوق بیمه پزشکی انحلال سالانه DIP هر مؤسسه پزشکی تعیین شده را محاسبه کنید.
(7) تقویت نظارت بر کل فرآیند DIP و تقویت ارزیابی و ارزیابی.
ماده 5 DIP عمدتاً برای تسویه هزینه های پزشکی بستری (از جمله جراحی روزانه و غیره) در برنامه ریزی کلی بیمه درمانی منطقه ای اعمال می شود.
فصل دوم مدیریت قرارداد
ماده 6 DIP در مدیریت پروتکل گنجانده شده است.آژانس رسیدگی کننده و مؤسسه پزشکی تعیین شده برای روشن شدن حقوق و تعهدات هر دو طرف قرارداد خدمات امنیتی پزشکی امضا کرده اند.قرارداد خدمات پزشکی DIP را می توان به طور جداگانه امضا کرد و یا بر اساس قرارداد خدمات پزشکی موجود، بندهایی مربوط به مدیریت DIP را اضافه کرد.
ماده 7 مفاد قرارداد شامل ارسال اطلاعات DIP، بررسی هزینه، اظهارنامه و حل و فصل، تخصیص هزینه و حل اختلاف می باشد.با توجه به نیازهای مدیریت DIP، فرآیند مدیریت پروتکل را بهبود بخشید، رویه های مدیریت DIP را استاندارد کنید، و مسئولیت های اجرای قرارداد موسسات پزشکی تعیین شده را تقویت کنید.
ماده 8 با توجه به «آیین نامه نظارت و اداره استفاده از صندوق تأمین پزشکی» (دستورالعمل شماره 735 کشور) و «اقدامات موقت اداره تأمین پزشکی تعیین شده توسط مؤسسات پزشکی» (دستورالعمل سازمان امنیت پزشکی کشور). شماره 2) به موسسات پزشکی تعیین شده در DIP Focus در مورد تخلفاتی مانند مجموعه امتیازات بالا، ناهماهنگی در تشخیص و عملکرد و غیره پرداخت می شود و راه حل های مشخصی پیشنهاد می شود.
فصل سوم ساخت سیستم اطلاعات و جمع آوری داده ها
ماده 9- منطقه هماهنگی باید به اجرا و بکارگیری پلتفرم اطلاعات ملی بیمه درمانی ملی، تقویت حاکمیت داده ها، حمایت از تجارت DIP و تحقق جمع آوری داده ها و مدیریت کیفیت تجارت DIP، گروه بندی بیماری DIP و تخصیص ارزش، و موسسات پزشکی تعیین شده محاسبه و تولید ضرایب درجه، پردازش داده ها و محاسبه امتیاز موسسات پزشکی تعیین شده، مدیریت حسابرسی و تسویه حساب، نظارت و عملکردهای هشدار اولیه.
ماده 10- حوزه برنامه ریزی کلی باید مؤسسات پزشکی تعیین شده را برای ایجاد سیستم های اطلاعات بیمارستانی و ارتقاء سیستم های اطلاعاتی با توجه به نیازهای تجارت DIP راهنمایی کند و در رابط داده سیستم اطلاعات بیمه پزشکی به خوبی عمل کند.
ماده 11 تقویت هدایت، آموزش و مدیریت کیفیت داده‌های بارگذاری‌شده توسط مؤسسات پزشکی تعیین‌شده و بررسی از جنبه‌های به موقع، کامل، عقلانیت و استانداردسازی و بازخورد به موقع به مؤسسات پزشکی تعیین‌شده برای تأیید و جمع‌آوری مجدد داده‌های مشکل. .بارگذاری.
ماده 12: موسسات درمانی با امتیاز مشخص موظفند چک لیست تسویه حساب صندوق تامین پزشکی و تکمیل مشخصات را برای تکمیل اطلاعات تشخیص و درمان و اطلاعات هزینه خدمات بستری به شدت رعایت و به موقع در سامانه اطلاعات بیمه درمانی بارگذاری کنند. و روش دقیق در صورت نیازچک لیست تسویه حساب بیمه درمانی باید به طور دقیق اطلاعات تشخیص و درمان در طول بستری و جزئیات هزینه های پزشکی را منعکس کند و کد تشخیص بیماری مورد استفاده باید نسخه یکپارچه بیمه درمان ملی باشد.
فصل چهارم مدیریت بودجه
ماده 13- حوزه برنامه ریزی کلی باید با رعایت اصول اولیه «درآمد و هزینه ثابت، تعادل دخل و خرج و دارای تعادل جزئی»، با فرض تضمین نیازهای اولیه پزشکی بیمه شده، توسعه پزشکی را به طور جامع در نظر بگیرد و بودجه صندوق بیمه پزشکی سالانه بیمارستان منطقه ای را به طور معقول تعیین کنید کل هزینه ها.
ماده 14- تهیه بودجه صندوق بر اساس مصارف واقعی صندوق در سالهای گذشته مستلزم توجه همه جانبه به عوامل زیر است:
(1) درآمد صندوق در سال جاری؛
(2) تغییرات در جمعیت بیمه شده.
(3) تعدیل سیاست های بیمه پزشکی مانند استانداردهای درمان.
(4) توسعه پزشکی و بهداشتی مطابق با طرح بهداشت منطقه ای.
(5) تغییر در نیازهای پزشکی و سطح قیمت بیمه شدگان.
(6) حوادث عمده بهداشت عمومی، بلایای طبیعی و سایر شرایط مؤثر بر مخارج.
(7) عوامل دیگر.
ماده 15 - صندوق تعدیل (که از این پس به عنوان صندوق تعدیل منطقه ای نامیده می شود) عمدتاً برای اشتراک بیش از حد معقول در انحلال سالانه با توجه به ایجاد واقعی منطقه برنامه ریزی کلی صندوق تعدیل سالانه مبتنی بر بیماری استفاده می شود. که از این پس صندوق تعدیل منطقه ای نامیده می شود).
ماده 16 بر اساس مخارج بودجه صندوق بیمه درمانی سالانه بیمارستان، صندوق تعدیل منطقه ای، هزینه درمان در سایر نقاط و هزینه های غیر مشمول تسویه حساب DIP را کسر و مخارج صندوق بیمه درمانی سالانه DIP را تعیین کنید.
ماده 17- در طول سال به دلیل شرایط خاص از قبیل تعدیل سیاست های کلان مربوطه، حوادث عمده بهداشت عمومی، بلایای طبیعی و غیره، لازم است هزینه های بودجه صندوق بیمه درمانی DIP یا صندوق های تعدیل منطقه ای تعدیل شود، حوزه برنامه ریزی کلی باید تعدیل شود. با توجه به وضعیت واقعی تنظیم کنید.
فصل پنجم تعیین امتیاز انواع بیماری
ماده 18 پایگاه داده فهرست بیماریهای محلی ایجاد کنید.بر اساس نتایج پیش گروه‌بندی ملی، منطقه برنامه‌ریزی کلی انواع بیماری‌ها و امتیازات بیماری و غیره را تعیین می‌کند و یک پایگاه داده فهرست محلی DIP را تشکیل می‌دهد.در صورتی که تعداد واقعی موارد کم باشد و نتایج ارزیابی امتیاز رده بیماری ناپایدار باشد، باید ثبت و آنالیز دسته بیماری انجام شود.اگر واقعاً نیاز به افزودن برخی از انواع بیماری باشد، پایگاه داده کاتالوگ را می توان گسترش داد، علامت گذاری کرد و برای ثبت به اداره امنیت پزشکی ملی گزارش داد.
ماده 19 محاسبه امتیاز و ارزش امتیاز دسته بیماری.امتیاز هر بیماری را بر اساس میانگین هزینه های درمانی بستری در منطقه یا میانگین هزینه های درمانی بیماری های استاندارد محاسبه کنید.بیماری معیار معمولاً بیماری است که به طور گسترده به صورت محلی توسعه می یابد، دارای مسیر بالینی روشن، عوارض و بیماری های همراه کم، تشخیص بالغ و تکنولوژی درمان و هزینه نسبتاً پایدار است.در کل بودجه، ارزش امتیاز براساس هزینه بیمه درمانی سالانه، نسبت پرداختی بیمه درمانی و مجموع امتیاز پرونده های هر موسسه پزشکی تعیین شده محاسبه می شود.
ماده 20 ایجاد مکانیزم کمکی تنظیم امتیاز کاتالوگ.بر اساس کاتالوگ اصلی، طبقه‌بندی دقیق بیماری‌ها بر اساس عواملی مانند سن، بیماریهای همراه، عوارض و غیره، ضرایب تعدیل هر طبقه‌بندی کمکی را تعیین و بر اساس امتیاز بیماری‌ها تنظیم و تصحیح می‌کند. .
ماده 21 ایجاد مکانیزم کالیبراسیون برای موارد انحراف.نمرات بیماری هایی را که به طور جدی از هزینه های پزشکی واقعی منحرف شده اند کالیبره کنید تا با واقعیت مطابقت داشته باشند.در صورتی که مجموع هزینه پزشکی یک مورد با کل هزینه درمانی موسسه پزشکی تعیین شده در همان سطح در سال قبل به میزان معینی تفاوت داشته باشد، به عنوان مورد انحراف تلقی می شود و امتیاز نیاز به محاسبه مجدد دارد.
ماده 22 ایجاد سازوکار بررسی پرونده خاص.برای موارد خاص مانند تعداد روزهای بستری که به طور قابل توجهی بالاتر از میانگین است، انحراف هزینه زیاد، طول روزهای بستری در ICU یا استفاده از فناوری جدید پزشکی، موسسات پزشکی تعیین شده می توانند با توجه به موارد خاص درخواست تسویه حساب کنند. ، و پس از جمع آوری تعداد معینی از موارد امتیاز را اختصاص دهید.صندوق بیمه درمانی پس از مذاکره و مذاکره قابل پرداخت است.
ماده 23 ایجاد مکانیزم تعدیل پویا برای ضریب درجه موسسات پزشکی تعیین شده.سطح، موقعیت عملکردی، سطح پزشکی، ویژگی های تخصص، ساختار بیماری، سطح مدیریت بیمه پزشکی، اجرای توافق و سایر عوامل مرتبط موسسات پزشکی تعیین شده را به طور کامل در نظر بگیرید، ضریب سطح موسسات پزشکی تعیین شده را تعیین کنید و موسسات پزشکی تعیین شده را متمایز کنید. سطوح و سطوح مختلف خدمات مدیریتی.امتیاز موسسات پزشکی به صورت پویا تنظیم می شود.
فصل ششم بررسی و تسویه حساب
ماده 24 به موسسات درمانی تعیین شده دستور دهید تا کار اظهارنامه و تسویه ماهانه را طبق مقررات انجام دهند.
ماده 25 تقویت بررسی هوشمندانه بیمه درمانی و استفاده از روش های کلان داده مانند شاخص متوازن برای انجام پایش عملیاتی.بر بررسی موقعیت هایی مانند مجموعه های بالای امتیازات و اختلاف بین تشخیص و عمل تمرکز کنید.در صورت مشاهده شرایط غیرعادی با آنها برخورد خواهد شد.
ماده 26 پیش تخصیص اعتبارات.حوزه های هماهنگی می توانند برای کاهش فشار بر عملیات سرمایه ای خود، بخشی از وجوه بیمه درمانی را به موسسات درمانی تعیین شده طبق مقررات ملی پیش پرداخت کنند.در شرایط اضطراری مانند شیوع یک بیماری همه گیر، می توان بودجه ویژه را از قبل مطابق با مقررات ملی اختصاص داد.
ماده 27 تأسیس صندوق تضمین کیفیت بیمه درمانی.هزینه های تسویه ماهانه اعلام شده توسط موسسات درمانی تعیین شده با توجه به درصد معینی قابل کسر و به عنوان تضمین کیفیت خدمات بیمه درمانی سال می باشد.میزان تضمین کیفیت با ارزیابی جامع سالانه و سایر شرایط مرتبط است.
ماده 28 انجام پیش تسویه ماهانه.هزینه های تسویه ماهانه اعلام شده توسط موسسات درمانی تعیین شده به صورت ماهانه به نسبت معین قابل پیش تسویه بوده و بخشی که تخصیص نیافته است مشمول فرآیند تسویه سالانه می شود.همچنین می توان آن را ماهانه با توجه به محل واقعی تسویه کرد.
ماده 29: مناطقی که شرایط اجازه می‌دهد می‌توانند به طور منظم بررسی‌های موردی را انجام دهند و کارشناسانی را برای انجام بازرسی تصادفی از موارد انحراف و موارد خاص اجرای DIP به صورت متناسب سازماندهی کنند.نتایج بررسی پرونده به انحلال سالانه مرتبط است.
ماده 30 انجام تصفیه سالانه.با توجه به درآمد صندوق، مخارج صندوق بیمه درمانی DIP، همراه با مدیریت توافق، ارزیابی، نظارت و ارزیابی و سایر عوامل، انحلال سالانه را انجام می دهد که عمدتاً شامل موارد زیر است:
(1) امتیاز سالانه و ارزش امتیاز منطقه برنامه ریزی کلی را محاسبه کنید.
(2) مبلغ کل پیش از انحلال هر مؤسسه پزشکی تعیین شده را با توجه به ارزش امتیاز و امتیاز سالانه هر مؤسسه پزشکی تعیین شده تعیین کنید.
(3) عواملی مانند مبلغ پرداختی صندوق بیمه پزشکی موسسه پزشکی تعیین شده پس از بررسی و کسر، مبلغ پرداخت سالانه پیش از تسویه حساب DIP، وضعیت مدیریت توافق، صندوق تعدیل منطقه ای و سایر عوامل را به طور کامل در نظر بگیرید، حفظ مانده را محاسبه کنید. یا مبلغ غرامت مازاد، و تعیین موسسه پزشکی تعیین شده مبلغ پرداخت سالانه صندوق بیمه پزشکی.
(4) تفاوت بین مبلغ پرداختی صندوق بیمه درمانی سالانه DIP هر موسسه پزشکی تعیین شده و مبلغ پیش پرداخت ماهانه را بررسی کنید و صندوق بیمه پزشکی را به موسسه پزشکی تعیین شده اختصاص دهید.
فصل هفتم حسابرسی و بازرسی
ماده 31 کل فرآیند DIP باید قبل، حین و بعد از رویداد، با تکیه بر فناوری اطلاعات برای انجام ممیزی های روزانه، بسیج منابع آنلاین و آفلاین، ارتقای ارتباط حسابرسی هزینه و بازرسی حسابرسی و بهبود کارایی مدیریت، نظارت شود.
ماده 32 استفاده کامل از تجزیه و تحلیل کلان داده ها و سایر ابزارهای فنی برای نظارت و تجزیه و تحلیل رفتارها و هزینه های مربوط به خدمات پزشکی، با تمرکز بر نظارت بر کیفیت لیست های تسویه حساب و رفتارهای تشخیص و درمان روزانه، معقول بودن استانداردهای پرداخت و رفتار بستری شدن در بیمارستان. از افراد بیمه شدهبا هدف قرار دادن پیوندها، اشیاء، روش‌های تسویه حساب، انواع درمان‌های پزشکی و غیره، به تدریج یک کتابخانه قوانین نظارتی هوشمند ایجاد و بهبود می‌یابد که کالیبر کامل و کل فرآیند پرداخت بیمه پزشکی را پوشش می‌دهد.
ماده 33 روش های حسابرسی برای مؤسسات پزشکی تعیین شده شامل ممیزی روزانه و ممیزی ویژه می باشد.ممیزی‌های روزانه عمدتاً ممیزی را انجام می‌دهند و استانداردسازی اعلامیه‌های بیماری را بر اساس مسائل مشکوک موجود در پایش داده‌ها، با تمرکز بر بررسی و رسیدگی به تخلفات مانند امتیازهای مجموعه بالا، ناسازگاری‌های تشخیص و عملیات تأیید می‌کنند.برای سرنخ های نقض متعدد یا عمده، درمان پزشکی، سوابق پزشکی و سایر زمینه ها می توان سازماندهی کرد کارشناسان ممیزی های ویژه ای را انجام می دهند.
ماده 34 نظارت اجتماعی.انسداد مجاری شکایات و گزارش ها را باز کنید، نقش نظارت بر افکار عمومی را بازی کنید، همه اقشار جامعه را به مشارکت در نظارت تشویق و حمایت کنید و تعامل خوش خیم نظارت چند حزبی را تحقق بخشید.
فصل 8 ارزیابی و ارزشیابی
ماده 35. ارزیابی اجرای سالانه موافقت‌نامه‌ها و اجرای بیمه‌نامه‌های درمانی توسط مؤسسات پزشکی تعیین‌شده به منظور فراهم کردن مبنایی برای تعیین میزان پرداخت‌های سالانه پیش از انحلال DIP و انحلال سالانه انجام می‌شود.
ماده 36 ایجاد ارزیابی و ارزیابی ویژه DIP می تواند در ارزیابی موافقت نامه موسسات پزشکی تعیین شده لحاظ شود.روش ترکیب ارزیابی روزانه و ارزیابی در محل باید اتخاذ شود.شاخص های ارزیابی توافقنامه باید شامل شاخص های مربوط به عملیات DIP باشد.
ماده 37- شاخص‌های ارزیابی باید با ارزیابی عملکرد مؤسسات پزشکی تعیین‌شده ترکیب شود تا روش‌های ارزیابی، موضوعات امتیازدهی و استانداردهای امتیازدهی هر شاخص تعیین شود تا از عینیت و عملکرد ارزیابی شاخص اطمینان حاصل شود.نتایج ارزیابی مؤسسات پزشکی تعیین شده را در پیش تصفیه سالانه DIP مؤسسات پزشکی تعیین شده اعمال کنید.
ماده 38. انجام پایش عملیات DIP، ارزیابی دوره ای اثربخشی عمل DIP و ارزیابی جامع از ابعاد مختلف از جمله هزینه های پزشکی، بهره وری استفاده از منابع پزشکی، تغییرات رفتار پزشکی، سطح کیفیت پزشکی و رضایت بیمار بیمه شده.اثر عملیات DIP را منعکس کنید.
فصل نهم مذاکره و حل و فصل اختلافات
ماده 39. یک مکانیسم مذاکره و مذاکره جمعی باید با مؤسسات پزشکی تعیین شده ایجاد شود، مذاکرات جمعی موسسات پزشکی تعیین شده را ترویج کند، کارشناسان را سازماندهی کند یا به مؤسسات شخص ثالث واگذار کند تا فهرست بیماری ها، تعدیل پویا امتیازات و غیره را انجام دهند، و ارتقاء شکل گیری ساخت و ساز مشترک، درمان مشترک و به اشتراک گذاری.الگوی جدید حاکمیت بیمه درمانی
ماده 40 در مذاكرات و مذاكرات بايد منافع و توسعه موسسات مختلف پزشكي تعيين شده كاملاً در نظر گرفته شود.کلیه سطوح و انواع مؤسسات پزشکی تعیین شده می توانند نمایندگانی را برای شرکت در مذاکره و مذاکره اعزام کنند.
اصل 41 تقویت سازمان و مدیریت و ایجاد سازوکارهای کاری مرتبط با مشورت و مذاکره.طرح مشاوره ارائه دهید، درخواست های موسسات پزشکی تعیین شده را بپذیرید و از طریق بحث و مشورت کامل به یک نظر واحد برسید.
ماده 42: ایجاد مکانیسم حل و فصل اختلاف DIP برای حل و فصل اختلافات مطرح شده توسط موسسات پزشکی تعیین شده با رعایت اصول "عدالت، انصاف، عینیت و معقول بودن، مشارکت چند طرفه و رسیدگی به موقع".
ماده 43- انواع اختلافات ناشی از پرداخت DIP بین آژانس های رسیدگی کننده و موسسات پزشکی تعیین شده باید طبق قوانین و مقررات مربوط و قراردادهای خدمات امنیت پزشکی حل و فصل شود.
فصل 10 مقررات تکمیلی
ماده 44- سازمان امنیت پزشکی کشور مسئولیت تفسیر این آیین نامه را بر عهده دارد.
زمان ارسال: آگوست-03-2021